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Nombre: __________
Telf: __________
Edad: __________

Dirección: __________

Médico de cabecera: __________
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Médico especialista: __________
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Nombre de la Farmacia: __________
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Diagnósticos y Condiciones: __________

Historia Reciente/Problemas: __________

Alergias a medicamentos: __________

Nombre del MedicamentoPropósito o Razón Para tomarloDosisHora(s) del díaInstrucciones especiales o efectos secundarios














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