Nombre: __________
Telf: __________
Edad: __________
Dirección: __________
Médico de cabecera: __________
Telf: __________
Médico especialista: __________
Telf: __________
Nombre de la Farmacia: __________
Telf: __________
Diagnósticos y Condiciones: __________
Historia Reciente/Problemas: __________
Alergias a medicamentos: __________
| Nombre del Medicamento | Propósito o Razón Para tomarlo | Dosis | Hora(s) del día | Instrucciones especiales o efectos secundarios |
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